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    乳暈再造技術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀

    發(fā)布時(shí)間:2017-04-25 11:15:00   瀏覽次數(shù):397

    研究表明,乳暈再造與患者滿意度及自我接納度相關(guān)。與乳房再造相比,乳暈再造操作起來相對簡單,但從美學(xué)角度出發(fā),卻也是十分重要的步驟。乳暈再造方法雖多,但缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。那就從下文中來尋找答案吧!

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    1. 背景

     

      乳頭乳暈再造起始于20世紀(jì)40年代,并隨著乳房再造同步發(fā)展。1944年,WM Adams首先使用乳頭乳暈游離移植行乳頭再造;隨后相繼報(bào)道了對側(cè)乳頭、足趾、小陰唇腹股溝復(fù)合組織瓣等多種游離移植物。20世紀(jì)80年代,cma&opoa皮瓣、真皮脂肪瓣的出現(xiàn)掀起了局部皮瓣的熱潮(JR Little,1983年;CJHartrampf,1984年)。

     

      再造后乳頭凸度的喪失,是患者滿意度較低的關(guān)鍵因素,尤其是在使用過擴(kuò)張器的皮膚上重建的乳頭。為此,近十幾年來,多種皮瓣內(nèi)支撐物及皮瓣改良設(shè)計(jì)方法紛紛涌現(xiàn)。綜上,乳頭再造的方法可分為3類:組織游離移植、局部皮瓣、局部皮瓣復(fù)合皮瓣內(nèi)支撐物。乳暈再造常用方法是皮膚移植物和(或)文刺。理想的再造乳頭乳暈是指在對稱性、大小、外形、質(zhì)地、色澤、凸度等方面均有良好的乳頭乳暈。

     

    2. 乳頭再造

     

    2.1乳頭再造時(shí)機(jī)

     

      一般睛況下自體組織再造乳房術(shù)后2~6個(gè)月行乳頭再造,此時(shí)移植皮瓣變得柔軟,乳房形態(tài)趨于穩(wěn)定;假體乳房再造者于術(shù)后6個(gè)月行乳頭再造;亦有報(bào)道同時(shí)行乳房、乳頭和(或)乳暈再造。Liliav等對18例同期行乳頭乳暈再造者(29側(cè))進(jìn)行術(shù)后滿意度調(diào)查,問卷應(yīng)答率為70%,滿意度為90%。Jabor等對41例患者行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),乳頭及乳暈再造術(shù)的時(shí)間間隔與術(shù)后滿意度負(fù)相關(guān)。該類手術(shù)的挑戰(zhàn)是乳頭的精細(xì)準(zhǔn)確定位,為此,Sindali等提出了術(shù)中精細(xì)準(zhǔn)確定位的簡易解決方法,術(shù)中暫時(shí)以縫線固定胸骨上窩及鎖骨中線和兩側(cè)乳房下皺襞連線的交點(diǎn),兩縫線相交于對側(cè)乳頭,以止血鉗鉗夾,翻轉(zhuǎn)止血鉗至對側(cè)乳房即可得到再造乳頭的投影點(diǎn)。

     

      2.2乳頭再造方法

     

      2.2.1 自體組織游離移植

     

      較為常用的游離移植組織為對側(cè)乳頭、小陰唇、耳郭、足趾等(B Brent,1977年)。對供區(qū)的損傷限制了該類手術(shù)方法的進(jìn)展。近年來,有些學(xué)者認(rèn)為,對側(cè)乳頭具有相同的色澤、質(zhì)地及可用于放療后患者等優(yōu)點(diǎn),對于對側(cè)乳頭組織量足夠的患者,是較好的選擇。為減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生,Haslik等使用對側(cè)乳頭外中部乳頭組織行乳頭再造26例,供區(qū)不行縫合。

     

      術(shù)后隨訪21例,雙側(cè)對稱陛良好,供區(qū)感覺輕度減退,滿意度88%。Sakai和Taneda 切取空心“C”形乳頭組織,保留乳腺導(dǎo)管及乳頭頂部,以盡量保留供區(qū)的哺乳功能及感覺,共施行9例手術(shù),術(shù)后5年隨訪示雙側(cè)對稱性及乳頭凸度保持良好。

     

      2.2.2皮瓣法

     

      皮瓣法的臨床應(yīng)用廣泛,無供區(qū)損傷,常用的有箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣等。然而術(shù)后乳頭凸度保持率較低是該類術(shù)式的缺陷。近年來的進(jìn)展總結(jié)如下:

     

     (1)改良皮瓣設(shè)計(jì)。為了增加乳頭凸度保持率,Temiz等、張波(2009年)分別在C-V皮瓣、s形皮瓣的外側(cè)緣增加三角形側(cè)翼,去表皮后將真皮脂肪層旋轉(zhuǎn)入再造乳頭內(nèi)部,以增加軟組織支撐。

     

     (2)手術(shù)時(shí)機(jī)的變革。在熟練掌握手術(shù)原則的基礎(chǔ)上,越來越多的人將乳頭再造、乳暈再造、乳房再造甚至是乳腺癌手術(shù)結(jié)合起來,減少了手術(shù)次數(shù),通過精細(xì)計(jì)算再造乳頭的位置,在供區(qū)皮瓣上行乳頭再造術(shù)或乳頭游離移植,甚至將乳腺癌手術(shù)中切除的皮膚“廢物利用”,輔助皮瓣行乳頭再造術(shù)。

     

     (3)因地制宜,瘢痕再利用。劉曉燕等利用皮下蒂瘢痕復(fù)合皮瓣法行乳頭再造。因再造乳房切口瘢痕的不確定性,所以瘢痕瓣長度不應(yīng)超過皮下蒂的寬度,同時(shí),皮下蒂部應(yīng)置于乳房非修整區(qū)域內(nèi),防止影響血運(yùn),方便轉(zhuǎn)移。

     

      2.2.3 皮瓣法聯(lián)合內(nèi)支撐物乳頭再造

     

      皮瓣內(nèi)支撐物的引進(jìn)有效地提高了乳頭凸度保持率,然而異體填充物造價(jià)昂貴,自體填充物可致供區(qū)損傷或需要多次手術(shù)等,是該類手術(shù)的缺陷。常見的皮瓣內(nèi)支撐物如下:

     

     (1)異體填充物。較為常用的有脫細(xì)胞異體真皮(acellular dermal matrix,ADM)、羥基磷灰石鈣、硅膠支架、人工骨等。臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)均證明ADM安全可靠。CE Garramone(2007年)將ADM卷成柱狀支撐乳頭,為14例橫行腹直肌皮瓣乳房再造及16例擴(kuò)張器置換假體乳房再造者行乳頭再造,術(shù)后1年乳頭凸度保持率分別為56%及47%。Seaman與Rao等將ADM植入乳頭周圍皮下淺層,于乳頭再造同期行乳暈再造,平均8.1周后,通過ADM表面的肉芽組織生長及上皮化可形成乳暈外觀,同時(shí)有助于減輕皮瓣的收縮,從而維持乳頭凸度,尤其適用于乳癌術(shù)后使用假體行乳房再造者。術(shù)后隨訪15.7個(gè)月,19例患者(共24側(cè))中,回收問卷17份,滿意度評分均值為4.5(1為非常不滿意,5為非常滿意)。然而ADM造價(jià)昂貴,Craft和May舊。及Chen㈣1等將用于乳房再造的ADM植入皮下或胸壁暫時(shí)保留,以便用于Ⅱ期乳頭再造,實(shí)現(xiàn)了ADM的再利用。

     

      (2)自體填充物。主要包括軟骨及脂肪移植。1977年,Bent和Bostwick首先將耳軟骨作為填充材料行乳頭再造術(shù);后來HY Tanabe(1997年)在此基礎(chǔ)上,聯(lián)合真皮脂肪瓣行乳頭再造。AB Guerra(2003年)、MHCheng(2007年)分別報(bào)道了454例及58例肋軟骨填充乳頭再造術(shù),均取得了較好的乳頭凸度保持率。為了減少供區(qū)并發(fā)癥,H Yanaga(2003年)將人工骨引入乳頭再造。2003年,RW Bernard采用自體脂肪游離移植行乳頭再造,單次注射劑量1~2 ml,6周后評估乳頭凸度,決定是否行再次手術(shù)。

     

      2.3乳頭再造手術(shù)方法存在的問題

     

      2.3.1 乳頭凸度難以長期保持

     

      許多學(xué)者認(rèn)為主要原兇如下:(1充足的、堅(jiān)硬的組織支撐;(2)切口張力所致瘢痕收縮;(3)皮瓣血運(yùn)不佳。RG Schwager(1974年)發(fā)現(xiàn)正常乳頭中,乳腺導(dǎo)管的周圍包含一種致密的結(jié)締組織,厚度為內(nèi)陷乳頭的兩倍。他認(rèn)為該層組織起到維持乳頭凸度的作用。為了抵消乳頭回縮,目前學(xué)者們多通過擴(kuò)大皮瓣、簡化皮瓣設(shè)計(jì)、增加皮瓣內(nèi)支撐物等方法改善手術(shù)效果。然而,術(shù)后對于再造乳頭凸度降低,應(yīng)如何修整始終未見較為公認(rèn)的方法。

     

      2.3.2不同乳頭再造方法術(shù)后長期乳頭凸度保持率

     

      隨著方法及技術(shù)的改進(jìn),不同術(shù)式、術(shù)者術(shù)后乳頭凸度保持率也不盡相同。表1以乳頭凸度保持率為主題,將經(jīng)典術(shù)式及近年來術(shù)后隨訪的報(bào)道進(jìn)行總結(jié)。通過前瞻性臨床研究,C Rubino(2003年)發(fā)現(xiàn),箭形皮瓣與改良星形皮瓣術(shù)后乳頭凸度保持率,分別為34.3%及49.1%,兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,C Affano(2004年)亦得出相同的結(jié)論。如果采用單純皮瓣法,術(shù)后乳頭凸度長期保持率不佳,增加乳頭內(nèi)支撐物,可以較好地提高乳頭凸度保持率。

     

      2.3.3如何“因地制宜”地根據(jù)不同乳房再造方法行乳頭再造術(shù)前設(shè)計(jì)

     

      DR Banducci(1999年)及C Rubino(2003年)對Anton—Hartrampf皮瓣及箭形皮瓣乳頭再造術(shù)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),自體皮瓣法乳房再造較假體乳房再造者,術(shù)后效果好。然而,1999年,JW Few行星形瓣乳頭再造,隨訪24個(gè)月發(fā)現(xiàn),橫行腹直肌皮瓣及假體乳房再造者的術(shù)后乳頭凸度保持率,無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。辛敏強(qiáng)等通過研究及文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),再造乳頭凸度保持率從高到低分別為腹部皮瓣、背闊肌皮瓣、背闊肌皮瓣聯(lián)合假體、假體法乳房再造。故提出假體置入、背闊肌乳房再造者術(shù)前設(shè)計(jì)乳頭凸度應(yīng)大于對側(cè)的2.0倍,腹部皮瓣乳房再造者術(shù)前設(shè)計(jì)乳頭凸度應(yīng)為對側(cè)的1.5~2.0倍。由于術(shù)后乳頭直徑變化不大,故術(shù)前乳頭直徑的設(shè)計(jì)不應(yīng)過大。

     

     2.3.4患者滿意度

     

     乳頭凸度保持率是術(shù)者較關(guān)注的話題。然而乳頭再造術(shù)后,患者的關(guān)注點(diǎn)是什么?Valdatta等就乳頭凸度、感覺、乳暈色澤、對稱性、位置5個(gè)方面評估了患者滿意度。Jones和Erdmann調(diào)查發(fā)現(xiàn)箭式皮瓣聯(lián)合耳軟骨行乳頭再造術(shù)者,術(shù)后2年的總體滿意度為91%,乳頭凸度滿意度為57%。同樣,Valdatta等和A Losken(2001年)均發(fā)現(xiàn)術(shù)后總體滿意度遠(yuǎn)高于乳頭凸度滿意度。這提示患者滿意度與乳頭凸度保持率并非直接相關(guān)。

     

    如果僅關(guān)注乳頭凸度,可能會(huì)片面地理解乳頭乳暈再造術(shù),作為一個(gè)性器官,乳頭乳暈的色澤、對稱性、位置、感覺同樣需要引起整形醫(yī)師的注意。

     

    3. 乳暈再造

     

    乳暈再造的較大挑戰(zhàn)是做到色澤及質(zhì)地上的相似。日前較常用的為皮膚移植和(或)文刺。

     

    (1)皮膚移植物重塑乳暈,因?yàn)檎H闀炂つw紋理含蒙氏結(jié)節(jié),皮膚紋理粗糙。優(yōu)點(diǎn)是可以提供有紋理及皮膚褶皺的外表,無明顯色澤差異。常見的供區(qū)為對側(cè)乳暈、大腿內(nèi)側(cè)皮膚、腹股溝皮膚、多余的乳房皮膚或其他部位皮膚(TR Broadbent TR,1977年)。李巍等在肋軟骨輔助的乳頭再造中將剩余軟骨碎屑埋人皮下仿造蒙氏結(jié)節(jié)。由于供區(qū)損傷,目前已較少采用。

     

    (2)文刺。1975年,TD Rees首先使用文刺法重塑乳暈,文刺可單獨(dú)使用或輔助皮膚移植,并發(fā)癥少,可以獲得與對側(cè)相似的皮膚色澤。1995年,SL Spear等對151例乳暈文刺患者于術(shù)后6年行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),84%的患者非常滿意,并有86%的患者愿意再次接受文刺。Halvorson等將三維文刺帶人臨床實(shí)踐,他運(yùn)用深色染料文刺出乳暈后,在設(shè)計(jì)的乳頭基底部先用深色染料紋刺一圈,內(nèi)部以稍淺的染料文乳頭形狀。然后,利用高亮增加凸度這一原理,即光影效果塑造乳頭凸度。他認(rèn)為,三維紋刺方法尤其適用于放療后患者,極大地避免了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。

     

    4. 總結(jié)

     

    目前較為常用的乳頭乳暈再造方法分別為皮瓣法聯(lián)合皮瓣內(nèi)支撐物及文刺,然而乳頭凸度保持率低仍是尚未解決的難題。皮瓣設(shè)計(jì)方法及皮瓣內(nèi)支撐物的改進(jìn)在一定程度上改善了上述問題,三維文刺也為乳頭再造術(shù)后凸度維持不佳的患者帶來新的契機(jī)。乳頭乳暈再造術(shù)應(yīng)綜合考慮乳房再造方案,局部皮膚及組織條件,參考對側(cè)乳頭,結(jié)合皮瓣內(nèi)支撐物等,為患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案。除了乳頭凸度保持率,整形外科醫(yī)師應(yīng)更多的關(guān)注患者術(shù)后滿意度,盡量減少手術(shù)步驟。

     

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