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289例全耳再造患者圍手術期護理

發(fā)布時間:2020-09-28 13:24:52   瀏覽次數(shù):428

耳缺損是常見的先天性耳廓畸形。其中，先天性耳廓缺失也稱為先天性小耳畸形，是整形外科常見病、多發(fā)病，在顱面部先天性畸形中，發(fā)病率僅次于唇腭裂。在我國發(fā)病率約為5.18/1萬。該病男性（58%）多于女性，以單側(cè)發(fā)病為主（88.4%），右側(cè)較多發(fā)（59.5%），93%的患者存在外耳道閉鎖

耳缺損是常見的先天性耳廓畸形。其中，先天性耳廓缺失也稱為先天性小耳畸形，是整形外科常見病、多發(fā)病，在顱面部先天性畸形中，發(fā)病率僅次于唇腭裂。在我國發(fā)病率約為5.18/1萬。該病男性（58%）多于女性，以單側(cè)發(fā)病為主（88.4%），右側(cè)較多發(fā)（59.5%），93%的患者存在外耳道閉鎖或狹窄。由于耳朵位于頭面部，因此，耳廓缺失會對患者的容貌和心理產(chǎn)生很大的負面影響[1]。此類患者需行全耳再造術，通過手術可再造耳廓，改善患者外貌，是目前治療的唯一理想方法和最終治療手段。全耳再造術是整形外科具有很大難度的一項手術，是一項要求嚴格、技術精湛、難度大的手術，圍手術期細致精心的護理及再造耳廓的合理保護也尤為重要，現(xiàn)將全耳再造患者圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

2017年1月-2017年8月筆者科室收治先天性耳畸形患者共289例，其中男性199例，女性90例；年齡6～14歲；左耳畸形者112例，右耳畸形者164例，雙耳畸形者12例，無耳者1例。

2 治療方法

2.1 手術方法：全耳再造術主要是對耳部外形先天缺失而實施的一項整形手術。全耳再造手術分為三期：①一期擴張器置入術：擴張耳后區(qū)的皮膚，提供良好的再造耳皮瓣；②二期全耳再造術，采取自體肋軟骨，按健側(cè)耳形態(tài)雕鏤軟骨支架，并利用小塊軟骨附加于耳廓支架后，使再造耳具有耳甲腔明顯、輪廓清晰、造型逼真、立體感強的特點，自體肋軟骨一般取先天性小耳對側(cè)的第6、7、8根肋軟骨；③三期耳再造修復術。

2.2 護理方法

2.2.1 術前準備

2.2.1.1 術前常規(guī)檢查：安排患者完善各項術前常規(guī)檢查，包括各類生化血項檢查、十二心電圖、X線胸片、全頭顱+肋骨CT三維重建（含刻盤）等檢查，了解患者有無其他實質(zhì)性病變，同時判斷有無手術禁忌證。

2.2.1.2 術前照相：患者出入院前常規(guī)照相，包括術耳正位、側(cè)位、斜位、后位以及患者皺眉、呲牙的拍攝。采用3D打印技術制作耳模型，剪出耳膜片，送往醫(yī)院供應科滅菌消毒，以供手術使用。

2.2.1.3 常規(guī)準備：①術區(qū)備皮，術前1d男患者剃全頭，女患者剃去耳周5～10cm頭發(fā)，將剩余頭發(fā)梳向健側(cè)，手術當日面部勿涂抹油脂類面霜[2]，準備并攜帶二期術后需使用的一次性腹帶；②二期術前給予預防性抗生素，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給患兒佩戴腕帶，認真核對，避免差錯[3]。按全麻術后護理常規(guī)預備暫空床，責任護士備心電監(jiān)護設備及吸痰裝置；③指導患者晚間按時休息，保證充足睡眠，囑其暫禁飲食10h，防止術中出現(xiàn)嘔吐導致患者窒息或吸入性肺炎。

2.2.2 心理干預：父母、學校、醫(yī)生應協(xié)助耳畸形患兒渡過這段時間。耳畸形會影響兒童的面貌甚至會產(chǎn)生聽力障礙，患者會產(chǎn)生差異不同的自卑心理，性格比較內(nèi)向、怯弱、不愿與他人交流?；純焊改竸t會有很強的自責、愧疚心理，強烈希望能根治耳畸形，因此對手術抱有很高的期許，但又擔心手術失敗，所以容易產(chǎn)生焦慮情緒[4]。整個家庭均承受很大的精神、心理壓力，因此，做好患兒及家長的心理干預，同時心理護理要全方位貫徹于整個治療和康復過程[5]。告知家長切取肋骨后基本不妨礙患兒的成長發(fā)育和健康生活。最后，向患兒及家長講解以往成功手術案例以減輕焦慮和恐懼感，同時增強患兒及家屬對手術成功的信心。

2.2.3 術后常規(guī)護理

2.2.3.1 體位護理：一期、三期局麻術后健側(cè)臥位休息，避免壓迫再造耳；二期全麻術后去枕平臥6h，頭偏向健側(cè)，待生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，以利于再造耳的靜脈回流，同時可減輕腹部張力。鼓勵患兒術后第2天下床活動，促進傷口恢復，避免其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3.2 傷口護理：注意觀察耳部敷料是否清潔干燥，術區(qū)有無滲血滲液，如果少量滲出，屬正常情況；如果量多，通知主管醫(yī)生及時給予處理。胸部取肋軟骨處用一次性腹帶加壓包扎固定，可減輕胸廓活動度，注意松緊適宜，防止包扎過緊而導致的呼吸不適[6]。告知患者不可隨意摘除腹帶，減少因下床活動而使腹帶移位。

2.2.3.3 引流管護理：一期和二期術后常規(guī)放置負壓引流球并合理固定，保持負壓引流通暢，避免引流管堵塞。每日上午定時倒出引流液并記錄引流量，如果引流量超過引流瓶的2/3，隨時傾倒，同時注意觀察引流液顏色、量及性狀，如果引流管脫落或引流液呈持續(xù)性鮮紅血液等異常，立即通知主管醫(yī)師給予對癥處理。術后要合理固定引流管，防止引流管反折、扭曲、牽拉，做好宣教，預留一定量的活動范圍，避免起床及活動時牽拉或脫出。一期術后負壓引流保留2～3d拔除，二期術后保留5d左右[7]。

2.2.3.4 飲食護理：一期、三期術后普通飲食；Ⅱ期術后當天流食，次日普食。給予高蛋白（雞蛋、瘦肉、牛奶、豆類、豆腐等）、高維生素（新鮮蔬菜水果）易于咀嚼的食物，因用力咀嚼會使面部肌肉過量活動，導致牽拉術區(qū)，同時注意避免大聲說話導致術區(qū)牽拉。并做好三餐前后的口腔清潔。禁忌辛辣刺激性食物（辣椒、蔥姜蒜、韭菜、鹵制品、油炸食品），禁忌煙酒。

2.2.3.5 疼痛護理：全耳再造術后多數(shù)患兒24h內(nèi)開始疼痛[8]，特別是胸部疼痛最明顯[9]。 術后加強病房巡視，詢問患兒是否因胸部包扎過緊導致缺血性疼痛[10]，應及時檢查并調(diào)整胸部敷料及腹帶的松緊適宜。另外，患兒下床活動、咳嗽及變換體位時，指導其可用雙手按胸部，以減輕疼痛。當患兒疼痛難忍，影響正常休息時，可遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并注意觀察用藥后的療效。

2.2.4 一期術后擴張器護理：擴張器注水時間：術后第5天開始第一次注水，每月來院復查1次。注水時注意清洗雙手，使用酒精消毒，嚴格消毒患耳處及注射壺閥門大于等于3次，再消毒0.9%生理鹽水的瓶口并抽出1ml鹽水備用，注射完畢后再次消毒患耳及注射壺閥門。

2.2.5 再造耳廓皮瓣護理：全耳再造術后最嚴重的并發(fā)癥是皮瓣壞死。一期注水擴張期密切觀察擴張?zhí)幤つw色澤是否紅潤、血運是否良好，如皮膚蒼白或疼痛劇烈應立即停止注水同時回抽部分液體，以免張力過大引起局部皮膚壞死。冬季如果出現(xiàn)皮膚皴裂，應涂抹紅霉素眼膏，夏季要防止蚊蟲叮咬、防曬，出現(xiàn)毛囊炎等感染時采用碘伏消毒[11]。二期再造耳耳廓清晰，但逐漸會出現(xiàn)腫脹、輪廓消失。如果局部有明顯積液，觸之有波動感時，在嚴格消毒下用7號頭皮針連接2ml注射器穿刺積液引流，應于耳廓偏下方，有利于積液的順利引流，頭皮針與耳廓皮瓣接觸處給予棉簽頭隔開，避免壓迫再造耳廓皮瓣。引流期間密切觀察耳廓皮瓣的顏色以及腫脹程度，如果出現(xiàn)耳廓皮瓣蒼白，可間斷去除注射器壓力，避免負壓吸引壓力過大而導致皮瓣壞死。

2.2.6 院外護理指導

2.2.6.1 一期術后院外護理指導：使用酒精局部清潔消毒傷口清除血痂，外涂紅霉素眼膏或百多邦。如耳周傷口有少許滲液屬正?，F(xiàn)象，若有不適及時聯(lián)系醫(yī)生。定時理發(fā)防止新長出毛茬影響傷口，導致感染，洗頭時注意避免污水污染傷口。避免暴曬及蚊蟲叮咬、外傷等情況。注水期間定期（3～4周）復診，如出現(xiàn)紅腫、漏水、注水困難、破潰等情況及時門診就診。

2.2.6.2 二期、三期術后院外護理指導：二期術后引流管第4～6天拔除，如有特殊情況遵醫(yī)囑。出院后胸部及頭部傷口3～4d換藥1次（碘伏消毒傷口后外涂紅霉素眼膏），如傷口張力較大可使用拉力膠。耳部或胸部傷口完全愈合可進行抗瘢痕治療，常規(guī)傷口拆線后7～10d使用抗瘢痕藥物。耳部及胸部傷口完全愈合后可洗澡，用淋浴噴頭沖洗，輕輕擦拭即可。1年內(nèi)睡軟（海綿）枕，保護再造耳，防止外傷、碰撞、蚊蟲叮咬。常規(guī)術后1個月、3個月、6個月、1年門診復診，如果耳部出現(xiàn)滲液、破潰、流膿、紅腫及鈦絲軟骨外露等異常情況，及時來院復診。

3 結果

289例患者均完成全耳再造術，再造耳廓和健耳匹配性好，耳甲腔明顯，形態(tài)逼真，立體感強，同時通過精心細致、全方位的整體護理，患者均滿意出院。在一期擴張器置入術后，1例患者發(fā)生耳廓局部皮膚破潰，二期手術提前進行；另外2例患者在二期再造耳術后發(fā)生輕度感染，給予換藥引流治療后痊愈；另有1例支架外露，通過修復術后逐漸痊愈。典型病例見圖1～5。

4 討論

目前公認關于外耳再造手術最佳時機是在6歲以后。首先，6歲之前的兒童耳廓發(fā)育欠佳，同時兒童肋軟骨數(shù)量偏少，暫不能提供足夠耳再造對肋軟骨支架的需求；而6～10歲的兒童，耳廓比成人耳廓小少許，此時進行全耳再造術，之后雙耳廓不會有明顯不對稱的情況發(fā)生；另外，先天性耳畸形對兒童的心理生理影響至關重要。伴隨著年齡的逐漸增長，先天性面部畸形缺陷會使兒童及其家庭產(chǎn)生巨大的心理壓力，兒童可能會因面部畸形產(chǎn)生“自我否定”和“自卑感”等心理障礙，嚴重影響人格發(fā)育[12]。如果在兒童時期，經(jīng)常受其他兒童或老師的嘲諷、譏笑和挖苦，孩子容易形成“抑郁”、“人際關系敏感或社交困難”或“敵對性”等嚴重心理問題。這就需要盡早實施全耳再造術，去除患兒面部畸形，預防耳畸形對患兒心理生理產(chǎn)生的嚴重不良反應。 因此，6～10歲是患兒實施全耳再造術的最佳時期。

先天性耳畸形全耳再造術治療相當復雜，采取自體肋軟骨作為支架是當前臨床治療的常用手段。由于自體肋軟骨組織的排斥反應小，同時具有很強的穩(wěn)定性，且其彈性好，因此是一種相當可取的方法[13]。但全耳再造術是整形外科技術難度大的一項手術，術后全方位的護理也會影響手術的整體效果，這就要求護理人員術后重視負壓引流管的護理，密切觀察再造耳輪廓皮瓣血運情況，完善傷口護理、飲食指導及疼痛護理。此外，指導患兒正確的休息體位，避免壓迫患耳，同時重視患兒及家長的心理護理，才能保證手術取得醫(yī)患雙方的滿意療效。

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