發(fā)布時(shí)間:2020-10-19 10:45:25 瀏覽次數(shù):436
小耳畸形臨床路徑
(Brent法耳廓再造術(shù)Ⅲ期)
(2016年版)
一、小耳畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為小耳畸形,Brent法Ⅱ期耳廓再造術(shù)后 (ICD-10:Z47.80)
行Brent法耳廓再造術(shù)(Ⅲ期)(ICD-9-CM-3:18.79004,18.6004,18.71006)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《整形外科學(xué)》(主編:王煒,浙江科技出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范—整形外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社)
典型的小耳畸形Brent法Ⅱ期耳廓再造術(shù)后外觀:患耳殘留臘腸狀或貝殼狀殘耳,可見再造正常耳廓形態(tài),存在耳顱角,無(或有)外耳道,耳甲腔較淺。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《整形外科學(xué)》(主編:王煒,浙江科技出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范—整形外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社)
行Brent法耳廓再造術(shù)(Ⅲ期)。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為
8-14天
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:Z47.80小耳畸形, Brent法Ⅱ期耳廓再造術(shù)后疾病編碼。
2.患側(cè)實(shí)施Brent法Ⅱ期耳廓再造術(shù)后4個(gè)月以上,可以進(jìn)入此路徑。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入此路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查;
(2)心電圖、胸片(正位)。
2.根據(jù)病情選擇的項(xiàng)目:
(1)頭部CT或MRI如合并半側(cè)顏面短小,需聽力重建患者);
(2)超聲心動(dòng)圖(心電圖異常者);
(3)聽力功能測試(需聽力重建患者)。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))執(zhí)行,并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
(八)手術(shù)日為入院第2-3天。
1.麻醉方式:全麻或局部麻醉;
2.手術(shù)方式:行Brent法耳廓再造術(shù)(Ⅲ期),再造耳局部修整,耳屏成形、耳甲腔加深,中厚植皮術(shù)。
3.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血:通常無需輸血。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。
1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目:根據(jù)患者病情決定。
2.術(shù)后用藥:抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))執(zhí)行,并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
(十一)變異及原因分析。
1.住院治療期間,如患者要求實(shí)施半側(cè)顏面短小手術(shù),退出此路徑。
2.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。
3.術(shù)后有軟骨外露、植皮成活差等并發(fā)癥,退出此路徑。
二、小耳畸形臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為小耳畸形,Brent法Ⅱ期耳廓再造術(shù)后(ICD-10:Z47.80)
行Brent法耳廓再造術(shù)(Ⅲ期) (ICD-9-CM-3:18.79004,18.6004,18.71006)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào):
住院日期; 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:8-14天
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2-3天(手術(shù)日) |
住院第3-4天 (術(shù)后第1天) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 常規(guī)相關(guān)檢查 □ 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 □ 向患者監(jiān)護(hù)人交代病情,簽署“手術(shù)知情同意書”、“手術(shù)麻醉知情同意書” |
□ 早晨再次術(shù)前評(píng)估 □ 手術(shù)(行Brent法耳廓再造術(shù)Ⅲ期) □ 上級(jí)醫(yī)師查房 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房,對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估 □ 注意有無手術(shù)后并發(fā)癥(血腫、感染等) |
重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 |
長期醫(yī)囑: □ 小耳畸形入院護(hù)理常規(guī) □ 三級(jí)護(hù)理 □ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑: □ 血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片(正位) □ 術(shù)前禁食(如局麻則不實(shí)施) □ 術(shù)前灌腸(如局麻則不實(shí)施) |
長期醫(yī)囑: □ 今日行Brent法耳廓再造術(shù)(Ⅲ期) □ 術(shù)前30分鐘抗生素靜滴 □ 小耳畸形術(shù)后護(hù)理常規(guī) □ 一級(jí)護(hù)理 □ 禁食6小時(shí)后半流食(如局麻則為半流食) □ 半臥位 □ 抗菌藥物:術(shù)前30分鐘預(yù)防使用 □ 術(shù)后使用抗菌藥物,24小時(shí)停用 □ 止血藥 □ 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑(必要時(shí)) |
長期醫(yī)囑: □ 小耳畸形術(shù)后護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 普食 □ 半臥位 □ 止血藥 |
主要護(hù)理工作 |
□ 入院宣教:介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備、安全教育 □ 入院護(hù)理評(píng)估 □ 靜脈采血 □ 指導(dǎo)病人家長帶病人或病人本人到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 |
□ 觀察患者情況 □ 手術(shù)后生活護(hù)理 □ 夜間巡視 |
□ 觀察患者情況 □ 手術(shù)后生活護(hù)理 □ 夜間巡視 |
病情變異記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護(hù)士簽名 |
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醫(yī)師簽名 |
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時(shí)間 |
住院第4或5天 (術(shù)后第2天) |
住院第5或6天 (術(shù)后第3天) |
住院第6-7天 (術(shù)后4天) |
住院第8-14天 (,出院日) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房,對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估 □ 注意有無術(shù)后并發(fā)癥
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□ 上級(jí)醫(yī)師查房,對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估 □ 注意有無手術(shù)后并發(fā)癥 |
□ 注意有無術(shù)后并發(fā)癥
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□ 觀察耳部愈合情況(有無皮膚壞死、植皮成活差、血腫、感染等) □ 向家長交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 □ 完成出院小結(jié) |
重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 |
長期醫(yī)囑: □ 小耳畸形術(shù)后護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 普食 □ 自由體位 □ 止血藥
臨時(shí)醫(yī)囑: □ 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)(必要時(shí)) □ 復(fù)查電解質(zhì)(必要時(shí)) |
長期醫(yī)囑: □ 二級(jí)護(hù)理 □ 普食 □ 自由體位 |
長期醫(yī)囑: □ 二級(jí)護(hù)理 □ 普食 |
□ 出院醫(yī)囑 |
主要護(hù)理 工作 |
□ 觀察患者情況 □ 手術(shù)后生活護(hù)理 |
□ 觀察患者情況 □ 手術(shù)后生活護(hù)理 |
□ 觀察患者情況 □ 手術(shù)后生活護(hù)理 □ 宣教、示范耳再造術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng) |
□ 指導(dǎo)病人及家屬辦理出院手續(xù)等事項(xiàng) □ 出院宣教 |
病情變異記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護(hù)士簽名 |
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醫(yī)師簽名 |
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