發(fā)布時(shí)間:2020-09-27 14:01:51 瀏覽次數(shù):439
作者:李川、蔣海越、李惠斌、于曉波,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院耳整形一中心 山東省臨沂市人民醫(yī)院燒傷整形科
摘要
目的
對(duì)經(jīng)典擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)進(jìn)行改良,并探討其臨床應(yīng)用效果。
方法
對(duì)150例小耳畸形患者的健側(cè)耳廓和擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行三維測(cè)量,參照測(cè)量結(jié)果選擇82例患者行擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣全耳再造術(shù)。一期手術(shù)于耳后皮下埋置50 ml腎形擴(kuò)張器,注水至65 ml左右繼續(xù)維持?jǐn)U張4周左右。二期手術(shù)取出擴(kuò)張器,并于擴(kuò)張皮瓣外4~5 cm的頭皮下分離,形成由中間擴(kuò)張皮膚和周圍非擴(kuò)張皮膚組成的復(fù)合皮瓣,完整包裹三維立體肋軟骨支架,進(jìn)行耳廓再造。
結(jié)果
術(shù)后皮瓣血液供應(yīng)和靜脈回流較好,無(wú)明顯的腫脹,僅2例在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)耳輪皮膚壞死,皮膚缺損較少者可直接清創(chuàng)縫合,缺損大者需應(yīng)用耳后筋膜瓣和游離植皮的方式進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后隨訪4~15個(gè)月,平均6.7個(gè)月,雙側(cè)耳廓大小和位置基本對(duì)稱,形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰,耳輪形態(tài)柔和不臃腫,顱耳溝清晰,顱耳角與對(duì)側(cè)一致。再造耳前后兩面顏色一致,無(wú)色差。耳后發(fā)際線處及肋軟骨采取切口瘢痕不明顯。
結(jié)論
擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣技術(shù)再造耳廓,無(wú)需采用耳后筋膜皮瓣和皮片移植,方法簡(jiǎn)單,效果較好。
皮膚軟組織擴(kuò)張器法耳廓再造術(shù)通常采用50 ml腎形擴(kuò)張器擴(kuò)張耳后皮膚,然后應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣和耳后筋膜瓣包裹自體肋軟骨支架,是目前應(yīng)用最為成熟的技術(shù)[1,2,3]。該方法手術(shù)效果穩(wěn)定,耳廓形態(tài)顯露清晰,適用于各種類型的小耳畸形的再造修復(fù),但是尚存在耳輪形態(tài)臃腫、耳后植皮區(qū)色差以及再造耳肋軟骨采取切口瘢痕明顯等問(wèn)題[4,5,6,7]。我們通過(guò)術(shù)前三維掃描評(píng)估,針對(duì)中等或較小的正常耳廓,在經(jīng)典的擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,形成中心為擴(kuò)張皮膚、周邊為非擴(kuò)張頭皮的擴(kuò)展皮瓣,完整包裹呈現(xiàn)三維結(jié)構(gòu)的肋軟骨支架,無(wú)需耳后游離植皮,獲得了外觀良好的再造耳廓。
資料與方法
一、一般資料
研究對(duì)象為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院外耳中心2015年1月至2016年9月收治的非綜合征型先天性小耳畸形患者,入組標(biāo)準(zhǔn)為:殘耳ⅡB~Ⅲ型[4],不伴有半側(cè)顱面短小畸形。共150例,其中男80例,女70例,年齡6.2~30.7歲,平均7.1歲,右側(cè)79例,左側(cè)68例,雙側(cè)3例。本研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者及家屬對(duì)本研究知情,并簽署同意書。
二、方法
2期手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉,術(shù)中取平臥位。
(一)耳后皮膚擴(kuò)張
沿耳后乳突區(qū)發(fā)際線設(shè)計(jì)長(zhǎng)約3 cm的縱行切口,在皮下組織層次埋置50 ml腎形擴(kuò)張器(上海威寧整形制品有限公司)。術(shù)后1周開始注水,每2 d注水1次,每次注水3~5 ml,至擴(kuò)張器體積達(dá)65 ml左右,繼續(xù)維持靜止擴(kuò)張4周[1]。
(二)應(yīng)用三維測(cè)量技術(shù)評(píng)估健側(cè)耳廓和擴(kuò)張皮瓣大小
在耳后皮膚擴(kuò)張完成后,首先使用手持便攜式掃描儀(美國(guó)阿泰克公司,Artec Spider?)對(duì)健側(cè)耳廓和擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行三維掃描,輸出stl格式的三維圖像資料并導(dǎo)入計(jì)算機(jī),應(yīng)用Geomagic Studio 11.0逆向工程軟件進(jìn)一步加工、處理。根據(jù)外耳再造手術(shù)中使用皮膚軟組織包裹支架和修復(fù)耳后創(chuàng)面的基本原理,測(cè)量健側(cè)耳廓表面積(normal ear area,NEA)、擴(kuò)張皮瓣表面積(expanded skin area,ESA,圖1)。
圖1擴(kuò)張皮瓣和健側(cè)耳廓的三維測(cè)量 ESA:擴(kuò)張皮瓣表面積;NEA:去除耳屏及耳垂的健側(cè)耳廓表面積
(三)耳廓再造
1.?dāng)U展耳后擴(kuò)張皮瓣
以擴(kuò)張皮瓣為中心,沿上方、后方、下方設(shè)計(jì)寬約4~5 cm的剝離區(qū)域,以0.5%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。沿原發(fā)際線擴(kuò)張器置入切口,全層切開皮膚,在筋膜層向前方剝離,完整取出擴(kuò)張器。然后在耳后筋膜淺層向上方、后方、下方剝離,以眼科剪去除擴(kuò)張包膜邊緣增厚的纖維結(jié)締組織和部分包膜,形成殘耳后方由擴(kuò)張皮膚和非擴(kuò)張頭皮構(gòu)成的復(fù)合皮瓣。前方較薄的擴(kuò)張皮膚用于包裹軟骨支架,可使耳廓的結(jié)構(gòu)和輪廓顯露得更加清晰,周圍非擴(kuò)張游離區(qū)域的頭皮可在一定范圍內(nèi)移動(dòng),用于覆蓋耳廓支架后方的創(chuàng)面(圖2)。
圖2擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣的構(gòu)成 A:耳后擴(kuò)張皮瓣;B:非擴(kuò)張游離頭皮;a: 擴(kuò)張皮瓣后緣發(fā)際線切口,長(zhǎng)約3~4 cm; b: 耳垂轉(zhuǎn)位切口
2.軟骨支架雕刻
在患者右側(cè)胸部以第7肋軟骨為中心設(shè)計(jì)3 cm長(zhǎng)的斜行切口,依次切開皮膚、皮下脂肪、筋膜和肌肉組織,充分暴露肋軟骨,采取第6~8根肋軟骨,以塑料耳模片為參照雕刻、拼接,形成與健側(cè)耳廓形態(tài)一致的軟骨支架。
3.耳廓形成
將耳支架置于擴(kuò)張腔隙,以5-0可吸收線固定于殘耳組織根部,在擴(kuò)張皮瓣下放置引流管1根,連接負(fù)壓裝置后,調(diào)整擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣的位置,并包裹整個(gè)軟骨支架。切開殘耳組織,形成以下端為蒂的舌狀耳垂瓣,向后旋轉(zhuǎn)45°~60°,以3-0絲線與擴(kuò)張皮瓣對(duì)位縫合,形成再造耳的耳垂。殘耳切口可直接縫合。以4-0可吸收線貫穿顱耳溝處的皮瓣,與耳支架基座后緣下方的深筋膜縫合固定,使顱耳溝形態(tài)穩(wěn)定牢固。耳后切口直接縫合(圖3)。術(shù)區(qū)以無(wú)菌凡士林紗布、紗布、C形棉墊等敷料覆蓋,繃帶適度壓力包扎固定。負(fù)壓引流維持5 d后拔出。術(shù)后10 d拆除縫線。
圖3改良擴(kuò)張法耳廓再造手術(shù)過(guò)程 A: 根據(jù)健側(cè)耳廓位置定位再造耳廓的耳下極平面、上極平面及耳屏平面,并標(biāo)記;B: 取出擴(kuò)張器,分離頭皮形成擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣;C: 雕刻形成自體肋軟骨支架;D,E: 以擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣包裹支架,連接負(fù)壓吸引裝置;F: 耳垂轉(zhuǎn)位
(四)效果評(píng)價(jià)
術(shù)后進(jìn)行隨訪并對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1,8,9,10]包括:判斷再造耳廓的位置、形態(tài)、大小與健側(cè)是否對(duì)稱;再造耳結(jié)構(gòu)及形態(tài)是否顯露清晰;顱耳角的大小與穩(wěn)定性;耳后及胸部供區(qū)瘢痕的情況;再造耳皮膚顏色與感覺(jué)的差異;術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥。
結(jié)果
一、三維測(cè)量結(jié)果
耳后擴(kuò)張皮瓣面積(ESA)的均值為(6914.0±176.1) cm2,健側(cè)耳廓表面積(NEA)的均值為(3487.8±365.8) cm2。
二、手術(shù)效果
參照三維測(cè)量數(shù)據(jù),并考慮擴(kuò)張腔隙底部需要修復(fù)的創(chuàng)面及擴(kuò)張皮瓣回縮2個(gè)因素,我們?yōu)?2例健側(cè)耳廓相對(duì)較小以及雙側(cè)小耳畸形患者進(jìn)行了擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣耳廓再造術(shù)。由于切口小,皮瓣的血液供應(yīng)和靜脈回流較好,術(shù)后皮瓣無(wú)明顯腫脹。術(shù)后48 h內(nèi)僅出現(xiàn)耳輪皮膚壞死2例,皮膚缺損較少者可直接清創(chuàng)縫合,缺損大者需應(yīng)用耳后筋膜瓣和游離植皮的方式進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后隨訪4~15個(gè)月,平均6.7個(gè)月。雙側(cè)耳廓大小和位置基本對(duì)稱,形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰,耳輪形態(tài)柔和不臃腫,顱耳溝清晰,顱耳角與對(duì)側(cè)一致。再造耳前后兩面顏色一致,無(wú)色差(圖4,圖5)。耳后發(fā)際線處僅遺留3~4 cm長(zhǎng)的直線瘢痕,胸部供區(qū)瘢痕長(zhǎng)3~4 cm。
圖4患者男,9歲,先天性左側(cè)小耳畸形(Ⅲ型) A:術(shù)前;B~D:左側(cè)外耳再造術(shù)后6個(gè)月;E,F(xiàn):左側(cè)再造耳與右側(cè)比較
圖5患者男,9歲,先天性雙側(cè)小耳畸形(Ⅲ型)術(shù)前和外耳再造術(shù)后13個(gè)月
討論
耳廓再造術(shù)是手術(shù)技巧和藝術(shù)審美的完美結(jié)合,是整形外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。Brent[11,12,13]是耳廓再造領(lǐng)域的先驅(qū),提出了完整的耳廓再造技術(shù)體系,而Nagata[14,15,16,17,18,19]對(duì)軟骨支架的三維立體雕刻做出了改進(jìn),但是兩者均未采用耳后皮膚擴(kuò)張技術(shù),而是直接將耳廓支架放置在乳突區(qū)剝離的腔隙中,因支架表面被覆皮膚軟組織太厚導(dǎo)致耳廓表面的細(xì)節(jié)難以清晰顯現(xiàn)。皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)與耳廓再造手術(shù)的結(jié)合,不僅增加了耳后乳突區(qū)皮膚的量,更為重要的是使皮瓣變薄了,顯著地提高了再造耳廓的形態(tài),形成了目前應(yīng)用最為廣泛的擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)[20]。將50 ml腎形擴(kuò)張器埋置在乳突區(qū)皮下層進(jìn)行擴(kuò)張,能夠有效減小耳后皮膚的厚度,增加耳后皮膚的面積,擴(kuò)張時(shí)間僅為4周左右,顳骨乳突骨質(zhì)一般不會(huì)因壓迫而吸收。但由于擴(kuò)張皮膚的量不足以包裹整個(gè)軟骨支架,必須采用擴(kuò)張皮瓣和耳后筋膜瓣的"雙瓣法"包裹支架,因此還存在植皮區(qū)顏色不美觀,再造耳前后色澤存在差異,耳輪邊緣臃腫,以及耳后及胸部供區(qū)瘢痕明顯等缺陷。筋膜下擴(kuò)張法[21,22,23,24,25]通常需要埋置80 ml以上的較大擴(kuò)張器,雖然能夠獲得更多的皮膚量,但是擴(kuò)張皮瓣仍然較厚,而且擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng),壓迫顳骨導(dǎo)致骨質(zhì)吸收,難以形成理想的顱耳溝和耳廓高度。重疊擴(kuò)張法[26]也可獲得更多的皮膚量,同時(shí)降低擴(kuò)張皮膚的厚度,但是需要形成3個(gè)皮瓣進(jìn)行拼接,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),難以推廣應(yīng)用。
我們通過(guò)對(duì)健側(cè)耳廓和擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行三維測(cè)量和計(jì)算發(fā)現(xiàn),擴(kuò)張皮瓣面積相對(duì)恒定,然而健側(cè)耳廓的表面積存在較大的個(gè)體差異。對(duì)于健側(cè)耳廓較小的情況,我們嘗試完全應(yīng)用擴(kuò)張皮膚包裹整個(gè)支架,但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)除了受限于擴(kuò)張皮瓣回縮和修復(fù)擴(kuò)張腔隙底部創(chuàng)面2個(gè)因素外,擴(kuò)張腔隙底面外周存在增厚的纖維包膜,大大限制了皮瓣的活動(dòng)性。此外,人體耳廓的上半部分較下半部分大,但乳突區(qū)皮膚分布規(guī)律是上窄下寬,應(yīng)用擴(kuò)張皮膚包裹支架時(shí)面臨著下半部皮膚過(guò)剩而上半部皮膚不足的狀況。因此,我們將擴(kuò)張腔隙基底邊緣增厚的限制性纖維包膜切除,并在擴(kuò)張皮瓣外4~5 cm的頭皮下進(jìn)行分離,將耳后皮瓣的范圍進(jìn)行擴(kuò)展,形成了由中間擴(kuò)張皮膚和周圍非擴(kuò)張皮膚組成的復(fù)合皮瓣,通過(guò)非擴(kuò)張區(qū)域的推動(dòng),改變擴(kuò)張皮瓣的分布,使其向上方集中。這一技術(shù)增加了擴(kuò)張皮瓣的活動(dòng)性,對(duì)于頭皮較松弛的患者,可通過(guò)將頭皮向前推動(dòng)覆蓋部分耳后創(chuàng)面,相當(dāng)于增加了皮膚的來(lái)源。因此,對(duì)于健側(cè)耳廓為中等大小或較小以及雙側(cè)小耳畸形患者,我們應(yīng)用擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣包裹整個(gè)軟骨支架,大大減少了耳后及胸部瘢痕,避免了再造耳廓出現(xiàn)色差。而且,經(jīng)過(guò)最長(zhǎng)15個(gè)月的隨訪,尚未發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)期回縮影響再造耳形態(tài)的現(xiàn)象。
擴(kuò)展耳后擴(kuò)張皮瓣技術(shù)與其他擴(kuò)張法外耳再造技術(shù)相比具有以下優(yōu)勢(shì):①手術(shù)方法簡(jiǎn)單,改善了傳統(tǒng)擴(kuò)張法外耳再造的手術(shù)效果。②保留了完整的耳后筋膜,一旦發(fā)生局部皮膚壞死、軟骨外露,可應(yīng)用耳后筋膜瓣進(jìn)行修復(fù)。缺點(diǎn)是該方法可能會(huì)導(dǎo)致耳后發(fā)際線前移,但是耳后十分隱蔽,本組患者未對(duì)此提出不滿,如有需要可以應(yīng)用激光脫毛。耳后切口切開時(shí)注意順毛囊方向,避免損傷毛囊,并采用皮下減張縫合,盡量避免切口周圍毛發(fā)脫失和瘢痕增寬。另外,對(duì)于健側(cè)耳廓較大的患者,耳后擴(kuò)張皮瓣僅足以覆蓋支架的前面,我們依然推薦采用經(jīng)典的"雙瓣法"進(jìn)行耳廓再造。
參考文獻(xiàn)略。
來(lái)源:中華整形外科雜志, 2017,33(04) : 247-252.