先天性中、外耳畸形常同時發(fā)生,主要表現(xiàn)為小耳畸形、外耳道狹窄或閉鎖及中耳畸形,即外觀畸形和聽力障礙,治療上有改善外觀和聽力的雙重需求。目前改善外觀主要采取耳廓再造的方式,局部皮膚完好、血供好是根本的保證,為了獲得最佳的整體效果,一般原則是再造耳廓完成后,再進行對局部皮膚、血供有損傷的聽力重建手術(shù)[1]。但是,有一類患者伴發(fā)有感染病灶,如耳
先天性中、外耳畸形常同時發(fā)生,主要表現(xiàn)為小耳畸形、外耳道狹窄或閉鎖及中耳畸形,即外觀畸形和聽力障礙,治療上有改善外觀和聽力的雙重需求。目前改善外觀主要采取耳廓再造的方式,局部皮膚完好、血供好是根本的保證,為了獲得最佳的整體效果,一般原則是再造耳廓完成后,再進行對局部皮膚、血供有損傷的聽力重建手術(shù)[1]。但是,有一類患者伴發(fā)有感染病灶,如耳后膿腫、膽脂瘤(外耳道、中耳、乳突)(圖1A-C),必須得先清理感染病灶后,才能進行耳廓再造手術(shù)。因小耳畸形、外耳道閉鎖或狹窄,耳甲腔小或無,常規(guī)的耳甲腔或耳道切口無法將病灶暴露并清理干凈,通常耳科醫(yī)生處理耳后膿腫、中耳乳突膽脂瘤會采用耳后切口(圖1D),破壞了后期再造耳廓的皮膚和血供,影響耳再造耳廓的效果,甚至手術(shù)無法進行。本文綜合耳科與
整形外科技術(shù),兼顧耳廓再造和耳科病灶處理需求,針對此類患者專門設(shè)計了手術(shù)切口,我們定義為“耳垂耳道切口”,獲得很好的效果,報告如下,希望為此類患者的治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我科 2010.08-2017.08 采用新手術(shù)切口設(shè)計“耳垂耳道切口”完成的 11 例(11 耳)伴發(fā)有感染的先天性中外耳畸形病例, 男 5 例, 女 6 例; 年齡4~14 歲, 平均9.7 歲; 左耳 2 例,右耳 9 例。其中耳后膿腫 6 例(全伴外耳道膽脂瘤,1 例同時有慢性中耳炎)、外耳道膽脂瘤 3 例、外耳道中耳乳突膽脂瘤2例(圖1A-C)。
1.2 手術(shù)
1.2.1 “耳垂耳道切口”設(shè)計與骨膜瓣設(shè)計 消毒、鋪單后,用無菌畫線筆,在殘耳中部畫出II期耳廓再造時的再造耳垂切口線,小耳甲腔內(nèi)取相當于耳界溝后切口,后移的距離根據(jù)外耳道口及耳甲腔的大小來確定,同時自耳道口12點方向縱切、并向腳屏間切跡延伸0.5-1.0cm(圖1E)。在耳界溝后切口處剔除小片耳甲腔軟骨(以擴大耳道口、防止軟骨外露感染)及部分皮下組織,骨膜瓣設(shè)計與否根據(jù)耳道口大小及軟組織量的情況來決定,耳道口小、軟組織多的設(shè)計使用向外翻轉(zhuǎn)的骨膜瓣,形成外耳道外側(cè)段,以防止耳道口狹窄。
因患者后期有耳廓再造需求,耳后膿腫區(qū)切口僅切除壞死組織區(qū),盡可能保存耳后皮膚和皮下組織完整,在清除病灶的同時,為后期耳廓再造保留條件。注意:不能采用耳后乳突根治切口,以免切斷耳后皮膚及皮下組織瓣。
1.2.2 麻醉 采用全麻+局麻
1.2.3 手術(shù)方法
殘耳處理:按設(shè)計切口切開殘耳,預制再造耳垂,最后結(jié)束時,將切開殘耳緣對接縫合1-2針(圖1F),防止術(shù)后兩殘端漂浮,影響外觀造成心理障礙。因術(shù)后至少3-6個月才能開始耳廓再造手術(shù)。
病灶清理、外耳道再造或擴大成形:清理耳道內(nèi)膽脂瘤,徹底清除耳后膿腫,耳后病灶切口盡可能小,通常外耳道有竇道通向耳后膿腫,必須刮除竇道內(nèi)病變組織,防止復發(fā)。中耳乳突內(nèi)有膽脂瘤者,同時進行處理,行改良乳突根治術(shù)或鼓室探查成形術(shù)。可在面神經(jīng)監(jiān)測下盡可能擴大骨性耳道,直徑約1.0-1.5cm。觀察手術(shù)可操作范圍。
耳道上皮覆蓋:清理完病灶后,外耳道再造或擴大成形術(shù)按我們以前報告的方法[2],包括骨性外耳道再造或擴大與上皮覆蓋兩部分。覆蓋上皮采用術(shù)側(cè)顳部裂層頭皮或
大腿內(nèi)側(cè)裂層皮片、拼接覆蓋。耳道內(nèi)依次填入明膠海綿、人工鼓環(huán)(部分應用)和碘仿紗條。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后3周左右抽出耳道內(nèi)填塞物,包括人工鼓環(huán)。定期換藥,觀察后期耳廓再造條件保存情況(包括皮膚組織完整性及血供狀況、再造耳垂保留情況等)與外耳道再造效果,直至外耳道上皮完全存活后,采用外耳道擴張器或耳道模型支架進行間歇支撐和擴張,或干紗條填塞、定期更換,以維持耳道形態(tài),2年內(nèi)定期隨訪。
2 結(jié) 果
11例(11耳)均順利完成手術(shù),病灶清理干凈,無復發(fā)。后期耳廓再造條件保存好(包括皮膚組織完整、血供好、再造耳垂保留好),對后期耳廓再造手術(shù)無影響。殘耳保持術(shù)前形狀,耳后僅遺留膿腫破潰口部小瘢痕(圖 1H)。再造耳道形態(tài)好?;颊?家屬對外觀、效果均滿意。
3 討 論
1. 新手術(shù)切口的效果 既完成了感染病灶清除手術(shù)、又預留了后期耳廓再造手術(shù)條件。具體有①保存了后期耳廓再造的皮膚、皮瓣條件。耳后無切口瘢痕或僅遺留膿腫破潰口部小瘢痕(圖1H),這是耳后乳突根治切口不可能實現(xiàn)的目標。②再造耳道形態(tài)好。③殘耳保持術(shù)前形狀。預制再造耳垂后將切開殘耳緣對接縫合1-2針(圖1F),殘耳基本恢復術(shù)前狀態(tài),防止術(shù)后兩殘端漂浮,對患者術(shù)后無心理影響。因術(shù)后至少3-6個月才能開始耳廓再造手術(shù),所以維持形狀也重要。
先天性中外耳畸形涉及外觀和聽力改善序列手術(shù)安排,序列順序正確與否直接決定了最終的整體效果,如耳后皮膚條件完好是耳廓再造術(shù)效果滿意的前提,所以前期手術(shù)一定要預留好后期手術(shù)的條件[3-6]。
2.新手術(shù)切口的優(yōu)點 ①操作簡單、可執(zhí)行性強。但在設(shè)計時需要根據(jù)對側(cè)耳廓大小、位置設(shè)計預制耳垂的大小和位置,以及耳道口的大小、位置。②手術(shù)可操作的范圍可含蓋乳突、中耳腔、外耳道及耳后膿腫區(qū),根據(jù)需求擴展。但較理想的方案是:耳廓再造及外耳道、中耳重建手術(shù)由同一位醫(yī)生完成,或由耳科醫(yī)生、
整形外科醫(yī)生協(xié)作完成,提前做好序列手術(shù)計劃,既能減少手術(shù)次數(shù),又能達到最佳效果。
3. 應用推廣 因新手術(shù)切口的優(yōu)點,對有殘耳、后期有耳廓再造需求,但又必須先行耳道、中耳乳突手術(shù)者,簡而言之,就是既想保留后期耳廓再造條件,又需在術(shù)區(qū)進行切口、有瘢痕形成可能者,均可采用此切口設(shè)計達到目的,值得推廣應用。